発熱外来を受診される方へ

当院にかかったことはありますか？ Is this your first visit to our clinic? *
ある Noない（初診）Yes

診察券番号（診察券がある方のみ）Our clinic ID number, if this is not your first visit.

氏名 Name *

氏名（ふりがな） *

性別 Sex *
男 Male女 Female

生年月日 Date of birth (Year-Month-Day) *
—以下から選択してください— —以下から選択してください— —以下から選択してください—

郵便番号 Zip code *

住所 Address *

電話番号 Phone number *

携帯番号 Mobile number

職業 Occupation *

身長 Height (㎝) *

体重 Body weight (kg) *

体温 Body temperature (℃, Celsius) *

症状はいつからありますか？ How long have you had a symptoms? (Year-Month-Day) *

発熱以外の症状はありますか？ Are there any other symptoms than a fever? *
ある Yesない No

直近1週間で新型コロナウイルス感染症患者と接触したことはありますか？ Have you had close contact with any COVID-19 patient(s) within one week? *
ある Yesない No

新型コロナウイルス感染症以外に考えられる原因はありますか？ Are there any possible cause(s) of your fever other than COVID-19? *
ある Yesない Noわからない Do not know

その症状で他院を受診されましたか？ Have you visited other hospital for the possible cause(s)? *
受診した Yes受診していない No

新型コロナウイルスのワクチンは接種済みですか？ Have you vaccinated against COVID-19? *
はい Yesいいえ No

今までにかかった病気や現在治療中の病気はありますか？ Are there any diseases under treatment? *
ある Yesない No

現在服用中のお薬はありますか？ Are there any medicine you are taking? *
ある Yesない No

薬や食べ物のアレルギーはありますか？ Do you have any allergies to food or medicine? *
ある Yesない No

（女性の方で）妊娠中もしくは授乳中ですか？ Are you pregnant or breastfeeding?
妊娠中 Pregnant授乳中 Breastfeedingいいえ No

お車でお越しですか？ Are you driving to our clinic? *
はい Yesいいえ No

当院を知ったきっかけを教えてください。Who or what brings you to our clinic?
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